Nutrição Enteral e Parenteral

NUTRIÇÃO ENTERAL

Conceito:

Consiste na administração de alimentos liquidificados ou de nutrientes através de soluções nutritivas com formulas quimicamente definidas, por infusão direta no estômago ou no intestino delgado, através de sondas. Está indicada em pacientes com necessidades nutricionais normais ou aumentadas, cuja ingestão, por via oral, está impedida ou é ineficaz, mas que tenham o restante do trato digestivo anatomofuncionalmente aproveitável.

Objetivo da Nutrição Enteral:

Atender as necessidades nutricionais do organismo, quando a ingesta oral é inadequada ou impossível, desde que o TGI (Trato Gastrointestinal) funcione normalmente.

Fabricação da Dieta Enteral:

São utilizados dois tipos de dietas, as Dietas Industrializadas que são fabricadas de forma padronizada, especializada e comercializadas especificamente para terapia de nutrição enteral, e as Dietas Não-Industriais ou Artesanais que são preparadas à base de alimentos in natura ou de mesclas de produtos naturais com industrializados (módulos), liquidificados e preparados artesanalmente em cozinha doméstica ou hospitalar.

Principais Vantagens da Nutrição Enteral em Relação à Nutrição Parenteral :

• Aproxima-se mais da alimentação natural, sendo, portanto, mais fisiológica;
• Pode receber nutrientes complexos, tais como proteínas integrais e fibras;
• A presença dos nutrientes no trato digestivo estimula o trofismo intestinal, mantendo a integridade da mucosa intestinal;
• Mantém o pH e a flora intestinal normais; 
• Estimula a atividade imunológica intestinal;
• Reforça a barreira da mucosa intestinal, aumentando a proteção contra a translocação bacteriana
• Tem menor índice de complicações. 

Vias de Acesso :

Como via de acesso, podemos recorrer à colocação direta de uma sonda, por passagem naso/orogástrica, para que a sua extremidade distal fique localizada no estômago, duodeno ou no jejuno, ou ainda, realizar uma gastrostomia ou jejunostomia. A escolha de um ou outro desses procedimentos e do local para o posicionamento da sonda dependerá das situações particulares apresentadas por casa paciente e observação de critérios para a escolhas do posicionamento da sonda para a nutrição enteral: local mais fisiológico; local de mais fácil acesso; maior tolerância a qualquer tipo de dieta, inclusive as hiperosmolares (glicose hipertônica); permite a progressão mais rápida do programa nutricional; menor risco de saída acidental da sonda; menor risco de refluxo entre outros.

Locais de acesso Nutrição Enteral:

• Naso/orogástrica;

• Nasoduodenal;

• Nasojejunal;

• Gastrotomia e jejunostomia (são mais utilizadas para alimentação enteral em longo prazo).

 A nutrição enteral está indicada, basicamente, todas as vezes que o paciente não pode comer, não deve, não consegue ou o faz de maneira insuficiente. Também, quando se faz necessário administrar dietas rigorosamente balanceadas, na tentativa de corrigir certos distúrbios metabólicos.

Chama-se a atenção para o fato de que, sendo a nutrição enteral, quando comparada com a nutrição parenteral, uma forma terapêutica de metodologia mais simples, com menor índice de riscos e complicações, de menor custo e, ainda, uma modalidade terapêutica nutricional mais próxima da alimentação fisiológica normal, ela deve ter prioridade absoluta sobre a nutrição parenteral sempre que possível, em todos pacientes candidatos ao suporte nutricional especializado.

NUTRIÇÃO PARENTERAL

Conceito:

A nutrição parenteral visa a fornecer, por via parenteral, todos os elementos necessários à demanda nutricional de pacientes com necessidade normal ou aumentada, cuja via digestiva não pode ser utilizada ou é ineficaz. A nutrição parenteral pode ser total, isto é, quando o paciente é nutrido exclusivamente por via parenteral, ou complementar, quando está associada à utilização concomitante da via digestiva. Pode ser ainda, central, quando é administrada em via central, como a veia cava superior, ou periférica, quando é administrada em veias periféricas. 

Objetivo da Nutrição Parenteral:

Atender as necessidades nutricionais do organismo, quando NE é inadequada ou impossível visando aliviar ou corrigir os sinais, os sintomas e as seqüelas da desnutrição.

É oportuno lembra que a nutrição parenteral não é um método substitutivo das outras medidas terapêuticas que devem ser utilizadas no tratamento da doença básica ou complicações associadas. Deve ser interrompida tão logo seja possível a realimentação adequada do doente pela via digestiva.

Fabricação da Dieta Parenteral:

As soluções nutritivas devem conter todos os nutrientes indispensáveis à manutenção da vida, tanto do ponto de vista qualitativo quanto quantitativo. Basicamente, esses ingredientes compreendem fontes calóricas, destinadas ao fornecimento de energia para o organismo, fonte de nitrogênio, destinada ao fornecimento de matéria-prima para a síntese protéica; água; eletrólitos(sódio, cloro, potássio, cálcio, magnésio e fosfato) e outros macrominerais; vitaminas e oligoelementos(ferro, iodo, zinco, cobre, cromo, manganês, selênio, molibdênio e cobalto).

Vias de Acesso Venoso: Periférico e Central. Qual utilizar?

Tradicionalmente, o termo nutrição parenteral periférica (NPP) designa a administração de água, eletrólitos, proteína e substratos calóricos através de uma via periférica do paciente. Na nutrição parenteral total(NPT) estão substâncias que são administradas através do sistema venoso central do paciente. O objetivo de ambas é aliviar ou corrigir os sinais, os sintomas e as seqüelas da desnutrição.

A NPP pode ser instituída nos pacientes que precisam de terapia nutricional, mas não é possível, ou necessária, a cateterização da veia subclávica ou de outra profunda. A NPP minimiza o desenvolvimento de déficits nutricionais em pacientes com ingestão alimentar temporariamente insuficiente. Os indivíduos com condições nutricionais marginais que se submeterão a um período de jejum de duração desconhecida seriam candidatos a um ciclo breve de NPP. Essa terapia nutricional seria mantida pelo menos até estes pacientes aceitarem a nutrição enteral. A NPP pode suplementar a ingestão protéico-calórica até a terapia enteral total ser atingida, pois esta demora geralmente de três a cinco dias. A NPP também estaria indicada como suporte temporário de pacientes em uso de NPT cujo cateter precisa ser retirado por mau funcionamento ou sepse, em que a porta de entrada tenha sido o cateter.

Os pacientes em que a punção de veias periféricas é difícil em virtude de múltiplas implantações de cateteres intravenosos, tratamento com esteróides, enfermidades sistêmicas ou outras causas não são candidatos a NPP. Os indivíduos bastante desnutridos, sobretudo aqueles com reservas pequenas de gordura, incluindo pacientes com câncer de esôfago, grandes queimados, febre, sepse, traumatismos maciços ou complicações pós-operatórias, que geralmente necessitem de 35 a 40 kcal/kg de peso corporal/dia e 1 a 1,5 de proteína/kg de peso corporal/dia a serem administrados, constituem uma indicação absoluta de NPT.

Indicações da Nutrição Parenteral:

 Como regra geral, nutrição parenteral é necessária nos casos em que a alimentação oral normal na é possível, quando a absorção de nutrientes é incompleta, quando a alimentação oral é indesejável e principalmente quando as condições descritas estão associadas ao estado de desnutrição.

Contra Indicação da Nutrição Parenteral:

Quando o paciente tiver capacidade de se alimentar por via oral e/ou enteral, ou então quando o estado nutricional estiver adequado. E ainda deve-se contra-indicar a nutrição parenteral total em pacientes terminais, quando não houver esperanças de melhora de vida e do sofrimento.

Métodos de Administração da Dieta Parenteral:

De modo geral, a via de acesso ao sistema venoso para administração da terapia são as vias periféricas nos membros superiores e centrais (veia subclávia ou a veia jugular interna ou externa).

A velocidade de infusão das fórmulas de alimentação parenteral varia de acordo com as condições clínicas do paciente, A velocidade ideal da infusão de glicose varia de entre 0,5 e 0,75 g/kg/hora.

Os pacientes devem receber 1000 ml da fórmula de alimentação parenteral no primeiro dia. Se estes 1000 ml forem bem tolerados, ou seja, se não surgirem sinais de intolerância â glicose ou outro desequilíbrio metabólico ou eletrolótico, 2000 ml podem ser infundidos no segundo dia. Se for necessário, mais 1000 ml da fórmula podem ser adicionados. Uma regra prática no aumento da velocidade de infusão até 20 a 50 ml/hora a cada um ou dois dias, conforme a capacidade do paciente de tolerar mais líquido e a sobrecarga de glicose.

Um fato de extrema importância é que as soluções sejam administradas em fluxo contínuo e regular. As oscilações na velocidade de infusão, freqüentemente observadas quando se utiliza o gotejamento livre por queda gravitacional, controlado por pinças mecânicas, são notavelmente indesejáveis, dificultando sensivelmente a adaptação metabólica do paciente frente ao aumento progressivo do aporte nutricional. As bombas infusoras, disponíveis em várias modalidades, constituem opção bastante recomendável para o controle seguro e eficaz da infusão contínua e regular das soluções nutritivas.

Complicações da Nutrição Parenteral:

Como todo método terapêutico, a nutrição parenteral não é isenta de riscos e complicações. Na verdade, algumas complicações podem assumir proporções desastrosas, e até mesmo fatais, sobretudo se o método for aplicado de maneira inescrupulosa.

O doente que recebe a nutrição parenteral deve merecer rigorosos cuidados higiênicos, incluindo higiene corporal, pronta remoção da sondas e curativos contaminados, manutenção de vestimentas limpas e adequadas para o exame médico periódico.

O máximo rigor deve ser observado para com as técnicas de assepsia e antissepsia, no manuseio do instrumental e frascaria quando do preparo das soluções nutritivas finais. A pessoa responsável por essa tarefa deve estar inteiramente conscientizada quanto à gravidade dos riscos de contaminação dessas soluções. As soluções nutritivas usadas no aporte nutricional podem constituir um excelente meio de cultura de bactérias e fungos.